Dossier de :

DEMANDE D'AGREMENT


1°) - IDENTIFICATION DE L'ORGANISME (entité juridique)

- Raison sociale :
- Adresse du siège social,
- Statut :

2°) –ZONE D'INTERVENTION ET ADRESSE DES ETABLISSEMENTS :



3°) - NATURE ET PRIX DES PRESTATIONS OFFERTES :
 mandataire
 prestataire (à préciser)

4°) - PUBLICS ET CLIENTS CONCERNES
si demande d'agrément qualité, préciser :
 personnes âgées (60 ans et plus)
 personnes handicapées ou dépendantes
 garde d'enfants de moins de 3 ans

5°) - CONDITIONS D'EMPLOI DU PERSONNEL
(convention collective appliquée, types de contrats de travail utilisés ou statut de droit public
dont relève le personnel, conditions de rémunération et de protection sociale).


6°) - DESCRIPTIF DES MOYENS D'EXPLOITATION : (prévisionnel en cas de création)
nombre et qualification des personnels, moyens matériels)


7°) - PIECES A JOINDRE :

7.1. Dans tous les cas :
 les éléments permettant d'apprécier le niveau de qualité des services mis en œuvre,
 un modèle de document d'information des clients et des usagers en matière fiscale,
 la liste des sous-traitants éventuels,
 la charte de qualité du réseau pour les organismes dotés d'établissements,
 un engagement conforme au modèle ci-joint,
 les documents financiers : compte de résultats de l'exercice écoulé, bilan, budget
prévisionnel pour les trois années à venir,
 une déclaration sur l'honneur par laquelle la personne représentant l'association ou
l'entreprise dont l'activité est en lien avec des mineurs certifie ne pas être inscrite au
fichier judiciaire national automatisé des auteurs d'infractions sexuelles.






7.2. S'il s'agit d'une association :
 les statuts,
 le récépissé de la déclaration à la préfecture,
 la parution au journal officiel,
 les nom, prénom, adresse et profession de chacun des membres du conseil d'adminis-
tration.

7.3. S'il s'agit d'une entreprise :

justificatif de déclaration : statuts, Kbis, extrait d'inscription Chambre des métiers, justificatif d'inscription à l'URSSAF…

 une déclaration sur l'honneur par laquelle le (les) dirigeant(s) certifie ne pas
avoir fait l'objet d'une condamnation pour l'une des infractions mentionnées à
l'article 1er de la Loi n° 47-1635 du 30 Août 1947 relative à l'assainissement des
professions commerciales et industrielles.
7.4. Dossier Agrément "qualité" :

Lorsque les activités s'adressent partiellement ou en totalité aux publics mentionnés au
1er alinéa de l'article L. 129-1, le cahier des charges relatif à l'agrément "qualité", prévu par
l'arrêté du 24 novembre 2005 (annexe 3) doit faire l'objet d'un dossier de réponses élaboré par
l'organisme demandeur, et joint au dossier de demande, afin de vérifier que les prescriptions
qu'il prévoit sont remplies.
mercredi 20 décembre 2006